10 вопросов педиатрам про иммунную систему

Раньше каждый врач лично постигал всю медицину как одну науку. Кроме того, раньше врач нередко был одновременно еще и ученым, писателем, философом. Так было до конца XIX – начала XX в. С развитием медицины багаж знаний и умений для одного человека становился слишком тяжелым, возникали и возникают узкие специальности. Детская иммунология – наука относительно молодая.

В мае 2016 состоялся симпозиум с международным участием “Диагностика первичных иммунодефицитов на различных уровнях оказания медицинской помощи детям” в рамках Центрально-Восточноевропейского проекта J Project. Это ежегодное мероприятие, организуемое по инициативе кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО имени П.Л. Шупика и Всеукраинской ассоциации детской иммунологии. Конференция ежегодно проводится в разных городах с целью просветительской работы по первичным иммунодефицитам среди педиатров, семейных врачей, неонатологов. В этом году симпозиум был 12-м по счету в Украине, проходил в Черновцах.

Еще в Киеве врачи-организаторы продумывали программу конференции. И мы решили в начале мероприятия задать присутствующим врачам 10 вопросов о первичных иммунодефицитах и об основах иммунологии. Прошло несколько месяцев, и, создав этот сайт, я нашел в ноутбуке анализ вопросов и решил поделиться.

Было опрошено более 100 врачей. Но ответы детских иммунологов заведомо не учитывались. Мы хотели увидеть, насколько врачи-неиммунологи, которые имеют дело с детьми, разбираются в вопросах иммунологии. И вообще, имеет ли смысл сама конференция как просветительское мероприятие. Чтобы избежать угадывания, во всех вопросах был вариант ответа “не могу ответить”.

Выборка опрошенных: 62 анкеты. Педиатры ~ 50%, семейные врачи ~ 30%, также детские инфекционисты, детский кардиолог и хирург.

1. Какой из перечисленных органов иммунной системы принадлежит к центральным?

• Костный мозг
• Лимфатический узел
• Селезенка
• Пейеровы бляшки

Правильный ответ обозначен зеленым цветом, неправильные – различными оттенками красного, серый цвет – не смогли ответить.

Первый вопрос прошел хорошо.

2. Какой класс иммуноглобулинов свидетельствует об остром течение инфекционного процесса?

• Ig A
• Ig G
• Ig M
• Ig D

Почти половина врачей не знает верного ответа об иммуноглобулинах. Черновицкие врачи ничем особо не отличаются от черниговских, киевских или других. Можно уверенно предположить, что похожая ситуация имеется в любом регионе страны, а может и соседних стран.

Становится понятно, почему до сих пор выставляют диагнозы “хронической инфекции” Эпштейна-Барр или цитомегаловируса, основываясь только лишь на положительных анализах IgG, а потом месяцами и годами лечат несуществующую болезнь.

3. Что такое первичный иммунодефицит?

• Состояние, развивающееся при нарушении рационального питания
• Генетически детерминированные аномалии иммунной системы
• Состояние иммунной системы, являющееся следствием частых острых респираторных заболеваний
• Состояние, являющееся следствием тимомегалии

Вопрос уже не общий, а специфический, о первичных иммунодефицитах. Хорошо, что так много детских врачей знает, что это генетические аномалии. Однако есть ложка дегтя – среди трех неправильных ответов преобладает вариант о частых респираторных заболеваниях. То есть сами врачи неправильно считают, что частые ОРВИ и бронхиты – это упал иммунитет. Упал и разбился. Теперь как поднять иммунитет? А потом странно, почему бабушка у подъезда говорит, что надо поднимать иммунитет, потому что у внуков опять насморк. На самом деле на респираторных инфекциях иммунная система тренируется. 10 раз заболели ОРВИ и 10 раз выздоровели в течение недели – разве это иммунодефицит?

4. Какие первичные иммунодефициты встречаются чаще всего?

• Дефициты антителообразования
• Комбинированные иммунодефициты
• Автовоспалительные заболевания
• Дефекты фагоцитоза

Еще более сложный вопрос, в этом разбираются только иммунологи. Ответы ожидаемые, все нормально. Идем дальше.

5. Является ли увеличение размера тимуса (тимомегалия) признаком иммунодефицита?

• Да. Сопровождается врожденным иммунодефицитом
• Нет

Только половина. Не раз видел диагнозы с разных городов, когда к основному диагнозу дописан сопутствующий: тимомегалия такой-то степени.

Большой тимус – прерогатива детей, тем более младенцев. С возрастом тимус уменьшается. Тимомегалия возможна, но это очень и очень редкое явление. А упомянутые врачи грудного отделения ставят тимомегалию почти всем младенцам.

6. Как называется иммунодефицит, в основе которого лежит так называемая «славянская мутация»?

• Синдром Ди-Джорджи
• Cиндром Незертона
• Cиндром Ниймеген
• Болезнь Брутона

Опрашиваемые врачи честно ответили, что не знают. Именно такие вопросы рассматривались на конференции. Такие дети могут быть среди их пациентов.

7. Какой из перечисленных микроорганизмов вызывает заболевание только у имуноскомпрометированных больных?

• Пневмококк
• Энтеровирус
• Вирус гриппа
• Пневмоциста

Что ж, все верно. Может зря вся эта критика. Но этот “иммунитет, который периодически падает”, эти иммуноглобулины – ну как-то неприятно. Хотя о пневмоцистной пневмонии уверенно знают. И это хорошо для детей.

8. При развитии какого из перечисленных заболеваний нужно заподозрить иммунодефицит?

• Аспергиллез головного мозга
• Острая кишечная инфекция
• Синдром Кавасаки
• Частые обструктивные бронхиты

Следующий специфический вопрос. Правильный ответ не ожидается в лидерах. Но опять преимущество частых бронхитов. Почему-то сложилось такое мнение в обществе, что если частые бронхиты и ОРВИ, тогда иммунитет “падает”. Неверное мнение.

9. Какой из перечисленных методов лечения не применяется у пациентов с иммунодефицитом?

• Трансплантация костного мозга
• Инфузия внутривенного иммуноглобулина
• Иммуностимулирующая терапия
• Антибиотикотерапия

Профессионально узкий вопрос. Подтверждается необходимость просветительской работы.

10. Какой из этих симптомов с наибольшей вероятностью будет свидетельствовать об иммунодефиците?

• Пеленочный дерматит
• Молочница на грудном вскармливании в первые месяцы жизни
• Повторное выделение Candida albicans в кале
• Рецидивирующая молочница у детей грудного возраста

Здесь график ответов на хорошем уровне.

И это было последний вопрос. Благодарность всем врачам, посетившим конференцию. Провести такое же анкетирование после выступлений и докладов не удалось, анализ показал бы лучший результат. Выводы за вами.

Вопросы подготовила: Мария Тесленко. Редактирования под руководством проф. Людмилы Ивановны Чернышовой: Федор Лапий, Анастасия Бондаренко, Юрий Степановский, Анна Гильфанова. Анализ: Степан Бегларян.