Ангіна у дітей, фарингіт – як лікувати

Ангіна (гострий тонзиліт) – захворювання, що характеризується болем у горлі внаслідок запалення ротоглотки та мигдаликів. Коли запальний процес охоплює лише ротоглотку і не охоплює мигдалики (лат. tonsillae), тоді це гострий фарингіт. Але хворому від цього не легше, тому що горло все одно болить. Але не все так страшно. Ангіна – виліковна хвороба, а при вірусному походженні часто самовиліковна.

Часті питання

Чому болить горло?

Мікроб (вірус, бактерія або грибок) інфікує горло, виникає запалення глотки (гострий фарингіт) або мигдаликів (гострий тонзиліт). Біль, першіння, почервоніння, набряк та підвищення температури є ознаками цього запалення.

Наскільки небезпечна ангіна?

Запалення горла у 95% випадків – це інфікування аденовірусами, ентеровірусами або стрептококом.

Аденовіруси чи ентеровіруси викликають ГРВІ (+нежить, +кашель), минають самі по собі за термін близько тижня.

Стрептокок не викликає ГРВІ, інфікує лише горло. Нерідко теж самовиліковується, але може давати такі ускладнення, як ревматизм чи гломерулонефрит. Антибіотики вбивають стрептокок і не дозволяють статися ускладненням стрептококу.

Антибіотик при ангіні – який обрати?

При ангіні / фарингіті є чіткі покази до призначення антибактеріальної терапії. Вони наведені нижче у розділі “Лікування”. Наприклад, якщо це вірусна ангіна, антибіотик не допоможе, тому протипоказаний.

Проте не слід самостійно приймати такі рішення. Навіть якщо ви мама, батько, бабуся, дідусь, і ви виростили дітей, постарайтеся глянути на речі об’єктивно. Оберіть хорошого лікаря та зверніться до нього. У лікаря під десяток років навчання медицині і десятки таких пацієнтів щодня.

Ангіна у дитини – які особливості?

У більшості випадків гострі тонзиліти / фарингіти у дітей викликаються вірусами. При цьому часто буває закладеність носа, з носа тече, може додатися кашель.

Віруси, що викликають ці стани, найчастіше минають без ускладнень самі собою. І препаратів проти них ще ніхто не винайшов.

Можна лікуватися симптоматично. Все, що потрібно – це сольові розчини і спреї для носа, знеболюючі для горла, збивання температури > 38,5 °C.

Чи потрібні імуномодулятори, противірусні?

1. Віруси, які викликають фарингіт та/або тонзиліт, минають самі по собі (самовиліковні). Тобто імунна система справляється з ними сама. Причому справляється легко і просто – приблизно за тиждень.
2. Діти до підліткового віку заражаються та хворіють ГРВІ й кишковими вірусами до 10-12 разів на рік. Майже всі ці рази – без ускладнень. Це майже щомісяця. І це нормально. Імунна система таким чином “тренується”, набувається імунітет. Тому дорослі хворіють рідше. Дорослі вже перехворіли різними вірусами у дитинстві.
3. Імунітет не падає та не піднімається. Імунітет стає кращим або через хворобу, або через вакцинацію.
4. Тому що імунодефіцит – це страшні речі (що таке імунодефіцит?), а оті ГРВІ (до 10-12 раз) є нормою на рік для дітей. Ну нехай ще якась кишкова інфекція чи бронхіт. Всі ними хворіють, це норма.
5. Інтерферонові препарати, які широко рекламуються в якості таких, що перемагають віруси “застуди”, не підтверджені дослідженнями. Жодні з них. Жодними дослідженнями. Фармацевтичні компанії хочуть заробляти. Пацієнти вірять такій рекламі. Багато лікарів займаються обманом чи самообманом.
6. Медицина – це наука. Що би не гадала собі астрологія, медицина – сестра астрономії. Тому ці препарати дискредитують лікаря, який їх призначив.
7. Уявіть ваш дім та інженера/архітектора, що його проектував. Уявіть, що він би приймав рішення на основі свого досвіду, на основі реклами. Навіть якщо його рішення суперечать науці. Ви б хотіли жити у домі, який проектує такий “спеціаліст”? Всі хочуть хороший дім, з науковими доказами надійності. А здоров’я багато хто довіряє ненауковим методам лікування.
8. Шукайте хорошого лікаря, тобто такого, хто у своїх призначеннях бере за основу наукові докази.

Ще раз:

• інтерферонові противірусні/імуномодулятори проти вірусної ангіни чи іншої “застуди” не мають жодних наукових доказів ефективності
• їх часто називають “фуфломіцинами”, “туфталгінами”, “фігнєферонами”
• не варто приймати їх
• не варто призначати їх
• витратьте ці гроші на щось корисне або приємне
• оберіть лікаря, який має наукові докази своїх дій

Як розпізнати

• Запалення ротоглотки – “червоне горло”
• Шийний лімфаденіт (болючість шийних лімфовузлів часто супроводжує стрептококовий тонзилофарингіт)
• Лихоманка
• Відсутність кашлю та виділень з носа
• Перераховані вище симптоми від 40% до 60% свідчать про можливість зараження стрептококом групи A ¹.

Інші симптоми:

• Відсутність кашлю (одночасно з наявністю шийною лімфаденопатії) свідчить про високу імовірність стрептококової природи збудника ²
• Інфікування вірусом можна розпізнати по наявності закладеності носа, виділень з носа, кашлю.
• Гонококовий фарингіт може супроводжуватися запаленням передньошийних лімфатичних вузлів. Підтвердити діагноз можна культуральним методом лабораторно.
• Туляремію слід запідозрити за наявності виразкування та виділень з слизової оболонки глотки, особливо якщо було вживання недостатньо термообробленого м’яса диких тварин. Також слід взяти до уваги неефективність терапії пеніциліновими антибіотиками. Підтвердити діагноз можна культуральним методом лабораторно.
• Скарлатиноподібної висипка на фоні ангіни буде наводити на думку про стрептококову інфекцію ³.
• Дифтерію слід запідозрити за наявності сіруватих плівок на горлі чи у носі. Підтвердити діагноз можна культуральним методом лабораторно.

Причини

• Піогенний стрептокок (стрептокок групи A)
  • лихоманка, біль у горлі, наявність виділень, лімфаденопатія (збільшення лімфатичних вузлів), відсутність кашлю
  • діагностується за допомогою експрес-тесту на стрептокок групи A (в розвинених країнах)
• Віруси
  • аденовіруси, ентеровіруси, Епштейна-Барр вірус (мононуклеоз), грип, парагрип
  • виділення в ротоглотці можуть бути або не бути
  • при інфекційному мононуклеозі також збільшуються і лімфатичні вузли, і селезінка
  • негативна культура (немає росту бактерій при посіві у лабораторії)
• Candida albicans – кандидозний фарингіт
  • Частіше всього зустрічається у імуноскомпрометованих осіб
• Дифтерія
  • Сіруваті плівки на поверхні носо- та ротоглотки. Плівки при механічному знятті кровоточать
  • У розвинених країнах не зустрічається. Контролюється вакцинопрофілактикою
• Кір
  • Кон’юнктивіт, риніт, кашель, характерна висипка
  • Патогномонічний симптом (тобто зустрічається тільки при цьому захворюванні) – плями Копліка – білуваті плями між внутрішньою поверхнею щік та яснами ⁴
• Туляремія
  • Виразки і виділення у глотці
  • Можуть бути сіруваті мембрани – імітація дифтерії
  • Пеніцилінова терапія без ефекту
  • Зв’язок з сирим або недостатньо термічно обробленим м’ясом диких тварин
• Фарингіти, пов’язані з захворюваннями, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ)
  • Гострий тонзиліт/фарингіт на фоні ВІЛ
  • Гонорея
  • Хламідіоз

Лікування

Всім пацієнтам

Анальгетики і місцеві анестетики можна застосовувати для усунення симптомів болю, першіння у горлі, від головного болю, для нормалізації температури тіла. ⁵ Проте аспірин, особливо дітям, не рекомендований до застосування, оскільки може спричиняти синдром Рея.

Кортикостероїди не рекомендовані. ^3 6

Первинно

парацетамол

діти: 10-15 мг/кг через рот кожні 4-6 год при потребі, максимально 75 мг/кг/добу

дорослі: 0,5-1,0 г через рот кожні 4-6 год при потребі, максимально 4 г/добу

або

ібупрофен

діти >6 міс: 10 мг/кг через рот кожні 6-8 год при потребі, максимально 30 мг/кг/добу

дорослі: 0,2-0,4 г через рот кожні 4-6 год при потребі, максимально 2,4 г/добу

Вторинно

лідокаїн місцево (2% розчин): діти та дорослі див. інструкцію

Якщо є ознаки бактеріальної інфекції

• при можливості провести швидкий тест на стрептокок групи A
• мазок з горла, якщо є бактерії, вони виростуть у лабораторії через кілька днів
• аналіз крові – збільшення лейкоцитів за рахунок нейтрофілів
• чи є характерні ознаки фарингіту, викликаного стрептококом групи A (наведені вище), навіть при негативному тесті на стрептокок групи A

Якщо наведених ознак бактеріальної інфекції немає, антибіотики не мають сенсу, тому не потрібні.

Якщо є ознаки стрептококу групи А, проводимо антибіотикотерапію.

Антибіотики при стрептококовому фарингіті зменшують симптоми хвороби в межах до 1 доби ⁷. Якщо ефекту від антибіотиків немає протягом 3-4 днів, треба думати про інший діагноз.

Метою антибіотиків при стрептококовій групи A інфекції є уникнення ревматичної лихоманки як можливого ускладнення. ^3 8

Резистентності стрептококу групи А до бета-лактамних антибіотиків не виявлено, тому пеніциліни (пеніцилін, амоксицилін) є препаратами вибору. Тільки у випадку алергії на пеніциліни можна обирати макроліди, цефалоспорини або кліндаміцин. ^9 10 Виявлена резистентність стрептококів групи A до азитроміцину. ¹¹ Доксициклін та триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендовані для лікування стрептококової ангіни. ³

Препаратом вибору є пеніцилін через рот протягом 10 днів. Для пацієнтів, які не зможуть приймати його 10 днів через рот, можливе 1-разове внутрішньом’язове введення біциліну. ³

Амоксицилін через рот може даватися дітям замість пеніциліну із-за кращих смакових якостей. Проте при інфекційному мононуклеозі амоксицилін часто дає висипку, тому протипоказаний. ³

Є докази того, що при стрептококовій ангіні курс пеніцилінів тривалістю у 3-6 днів настільки ж ефективний, як і 10-денний курс.¹² Проте керівництва по лікуванню в більшості розвинених країн наполягають на 10-денному курсі для попередження ускладнень стрептококової інфекції, таких як ревматизм та гломерулонефрит. При наявному ревматизмі рекомендується антибіотикопрофілактика для попередження загострень хвороби.

Первинно

феноксиметилпеніцилін

діти <27 кг: 250 мг 2-3 рази/добу 10 днів

діти >27 кг та дорослі: 500 мг 2-3 рази/добу 10 днів

або

бензатин бензилпеніцилін

діти <27 кг: 600 тис. одиниць в/м єдиною дозою

діти >27 кг та дорослі: 1,2 млн. одиниць в/м єдиною дозою

або

амоксицилін

діти: 50 мг/кг/добу через рот 2 рази/день, максимально 1000 мг/добу

дорослі: 500 мг/добу через рот 2 рази/день

Вторинно

азитроміцин

діти: 12 мг/кг через рот 2 рази/день 5 днів, максимально 500 мг/добу

дорослі: 1 раз/день, 500 мг у перший день, наступні 4 дні по 250 мг

або

кларитроміцин

діти: 15 мг/кг/добу через рот 2 рази/добу (кожні 12 год) 10 днів, максимально 500 мг/день

дорослі: по 250 мг через рот 2 рази/добу 10 днів

або

еритроміцин

діти: 25-50 мг/кг/добу через рот 4 рази/добу 10 днів, максимально 2000 мг/добу

дорослі: по 250-500 мг через рот 4 рази/добу 10 днів

або

цефалексин

діти: 25-50 мг/кг/добу через рот 2 рази/добу (кожні 12 год), максимально 1000 мг/добу

дорослі: по 500 мг через рот 2 рази/добу 10 днів

або

цефадроксил

діти: 30 мг/кг/добу через рот в 1-2 прийоми/день 10 днів, максимально 1000 мг/добу

дорослі: по 500 мг через рот 2 рази/день 10 днів

або

кліндаміцин

діти: 20 мг/кг/добу через рот 3 рази/добу (кожні 8 год) 10 днів, максимально 1800 мг/добу

дорослі: по 300-600 мг через рот 3 рази/добу (кожні 8 год) 10 днів

При рецидивах тонзиліту

Додаткова міра – тонзилектомія:

У дорослих пацієнтів з частими повторними ангінами тонзилектомія (хірургічне видалення мигдаликів) призводить до помірного покращення стану. Про це свідчить одне рандомізоване контрольоване дослідження.^13 14

При інфекційному мононуклеозі

Додатково: гідратація (пити рідину) + відпочинок

Вторинно:

преднізолон

діти: 1-2 мг/кг/добу через рот

дорослі: 30-60 мг/добу через рот

або

імуноглобулін (людини)

діти, дорослі: консультація з лікарем-імунологом при потребі

При кандидозній інфекції

Додатково: протигрибкова терапія

Первинно:

ністатин

діти, дорослі: по 200-400 тис. одиниць через рот (ополоснути в роті та проковтнути) 4 рази/день

Вторинно:

клотримазол

дорослі: по 10 мг таблетки через рот 5 раз/день

або

флуконазол

дорослі: 200-400 мг через рот або в/в 1 раз/день

При дифтерії

Додатково:

дифтерійний антитоксин (кінський)

діти, дорослі: 80-120 тис. одиниць (залежно від стану, визначеного лікарем), внутрішньовенна інфузія

Вторинно:

Антибіотики не є заміною дифтерійному антитоксину, а лише призначаються у комплексі з ним. Вони особливо ефективні при шкірній формі дифтерії.

Тривалість антибіотикотерапії – 14 днів.

натрій-бензилпеніцилін

діти: 100 мг/кг/добу внутрішньовенно/внутрішньом’язево 4 рази/добу (кожні 6 год)

дорослі: 2,4-4,8 г внутрішньовенно/внутрішньом’язево 4 рази/добу (кожні 6 год)

або

прокаїн-бензилпеніцилін

діти <10 кг: 300 тис. одиниць внутрішньом’язево 1 раз/день

діти >10 кг, дорослі: 600 тис. одиниць внутрішньом’язево 1 раз/день

або

еритроміцин

діти: 40-50 мг/кг/добу через рот 4 рази/добу (кожні 6 год), максимум 2000 мг/добу

дорослі: по 250-500 мг через рот 4 рази/добу

При туляремії

Додатково:

Антибіотики, курс 7-14 днів.

ципрофлоксацин

дорослі: по 750 мг через рот 2 рази/день

або

стрептоміцин

діти: по 15 мг/кг внутрішньом’язево кожні 12 годин

дорослі: по 1000 мг внутрішньом’язево кожні 12 годин

або

гентаміцин

діти, дорослі: 3-5 мг/кг/добу внутрішньовенно/внутрішньом’язево

При гонококовій інфекції, при хламідіозі

Додатково:

Антибіотики – 1 раз 1 день:

цефтріаксон 250 мг в/м

+

азитроміцин 1 г через рот

---

1. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:509-517
2. Meland E, Digranes A, Skjaerven Assessment of clinical features predicting streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis. 1993;25:177-183.
3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55:e86-e102.
4. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis. 2004;189(suppl 1):S4-S16.
5. Рівень доказовості B: Симптоматичне поліпшення: є докази середньої якості, що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) ефективніші за плацебо щодо зниження больових симптомів в горлі від 24 годин до 5 днів.
6. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):CD008268.
7. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11):CD000023.
8. Рівень доказовості B: Симптоматичне поліпшення: є докази середньої якості того, що антибіотики є більш ефективними протягом 3 днів, ніж плацебо, щодо зниження болю в горлі і головного болю, особливо у людей з позитивними мазками з горла на стрептокок.
9. Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics. 2005;115:1048-1057.
10. Van Driel ML, De Sutter AI, Keber N, et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(4):CD004406.
11. Green M, Martin JM, Barbadora KA, et al. Reemergence of macrolide resistance in pharyngeal isolates of group A streptococci in southwestern Pennsylvania. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:473-476.
12. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(8):CD004872.
13. Koskenkorva T, Koivunen P, Koskela M, et al. Short-term outcomes of tonsillectomy in adult patients with recurrent pharyngitis: a randomized controlled trial. CMAJ. 2013;185:E331-E336.
14. Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, et al. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001802.