Вакцинация путешественников

Собираясь на отдых в другие страны, поинтересуйтесь, не нужна ли обязательная иммунизация для защиты вашего здоровья. В одних странах водятся медведи, в других – ягуары, еще в других – слоны и жирафы. Таким же образом каждая страна может быть опасной в отношении тех или иных заболеваний. И если существует вакцина против какой-то из этих болезней, ваша страна или страна, куда вы собираетесь, скорее всего будет требовать такую вакцинацию. Это явление называется “вакцинация путешественников”.

Ниже привожу для вас информацию:

• о графике вакцинации против таких болезней,
• о регионах, при посещении которых следует предварительно защититься,
• о некоторых из этих болезней, которые в наших краях не встречаются.

Вакцинация путешественников – графики и интервалы

Вакцина	Торговое название (производитель)	Возраст	Доза	Путь введения	Интервалы между дозами	Ревакцинация
Холерная вакцина CVD 103-HgR	Vaxchora (PaxVax)	18–64 л.	100 мл (восстановленная)	через рот	однократно	нет1
Гепатит A, инактивированная вакцина	Хаврикс / Havrix (GlaxoSmithKline)	1–18 л.	0.5 мл (720 ед. ELISA)	внутримышечно	0, 6-12 мес.	нет
–	–	≥19 л.	1.0 мл (1440 ед. ELISA)	в/м	0, 6-12 мес.	нет
–	Vaqta (Merck & Co., Inc.)	1–18 л.	0.5 мл (25 U)	в/м	0, 6-12 мес.	нет
–	–	≥19 л.	1.0 мл (50 U)	в/м	0, 6-12 мес.	нет
Гепатит B, рекомбинантная вакцина2	Энджерикс-B / Engerix-B (GlaxoSmithKline)	0-19 л.	0.5 мл (10 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 6 мес.	нет
–	–	0-10 л. (ускоренно)	0.5 мл (10 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 2 мес.	12 мес.
–	–	11-19 л. (ускоренно)	1 мл (20 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 2 мес.	12 мес.
–	–	≥20 л. (первично)	1 мл (20 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 6 мес.	нет
–	–	≥20 л. (ускоренно)	1 мл (20 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 2 мес.	12 мес.
–	Recombivax HB (Merck & Co., Inc.)	0–19 л. (первично)	0.5 мл (5 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 6 мес.	нет
–	–	11–15 л. (ускоренно)	1 мл (10 мг HBsAg)	в/м	0, 4-6 мес.	нет
–	–	≥20 л. (первично)	1 мл (10 мг HBsAg)	в/м	0, 1, 6 мес.	нет
Гепатит A, гепатит B, комбнированная вакцина	Твинрикс / Twinrix (GlaxoSmithKline)	≥18 л. (первично)	1.0 мл (720 ELU HAV + 20мг HBsAg)	в/м	0, 1, 6 мес.	нет
–	–	≥18 л. (ускоренно)	1.0 мл (720 ELU HAV + 20мг HBsAg)	в/м	0, 7 мес. і 21-30 д.	12 мес.
Японский энцефалит, инактивированная вакцина	Иксиаро / Ixiaro (Valneva)	≥17 л.	0.5 мл	в/м	0, 28 д.	≥1 г. после первичной серии3
–	–	3-16 л.	0.5 мл	в/м	0, 28 д.	ожидается оценка FDA
–	–	2 мес.-2 г.	0.25 мл	в/м	0, 28 д.	ожидается оценка FDA
Менингококковая полисахаридная конъюгированная на дифтерийном анатоксине вакцина (MenACWY-D)4	Менактра / Menactra (Sanofi Pasteur)	9–23 мес.	0.5 мл	в/м	0, 3 мес.	при постоянном риске5
–	–	2-55 л.	0.5 мл	в/м	однократно
Менингококковая олигосахаридная конъюгированная на дифтерийном анатоксине CRM197 вакцина (MenACWY-CRM)4	Менвео / Menveo (GSK)	2-12 мес.	0.5 мл	в/м	0, 2, 4, 10–13 мес.	при постоянном риске5
–	–	7-23 г.	0.5 мл	в/м	0, 3 мес. (при этом второя доза вводится на втором году жизни)
–	–	2-55 л.	0.5 мл	в/м	однократно
Менингококковая полисахаридная вакцина (MPSV4)	Menomune (Sanofi Pasteur)	≥2 г.	0.5 мл	подкожно	однократно	при постоянном риске6
Полиомиелитная вакцина, инактивированная (ІПВ)	Ipol (Sanofi Pasteur)	≥18 л.	0.5 мл	п/к или в/м	однократно, если сделаны все дозы детского возраста	повторные бустерные дозы могут пригодиться при посещении стран, где есть вирус полиомиелита
Бешенство, рабическая вакцина	Imovax Rabies (Sanofi Pasteur)	любой	1 мл	в/м	первичная серия: 0, 7 д. і 21 або 28 д.	постконтактная серия зависит от наличия или отсутствия первичной вакцинации
–	RabAvert (Novartis)	любой	1 мл	в/м	первичная серия: 0, 7 д. і 21 або 28 д.	постконтактная серия зависит от наличия или отсутствия первичной вакцинации
Тиф брюшной, живая аттенуированная вакцина	Vivotif (PaxVax)	≥6 л.	1 капсула	через рот	0, 2, 4, 6 д.	повторить первичную серию через 5 л.
Тиф брюшной, Ви-капсулярная полисахаридная вакцина	Тифим-Ви / Typhim Vi (Sanofi Pasteur)	≥2 л.	0.5 мл	в/м	однократно	2 г.
Желтая лихорадка	Стамарил / Stamaril, YF-Vax (Sanofi Pasteur)	≥9 мес.8	0.5 мл	п/к	однократно	не рекомендуется для большинства случаев9

Данные Центров контроля и профилактики заболеваний (CDC) США

Некоторые из болезней, которые стоит знать путешествующим

Холера

Острое диарейных заболевания, которое при отсутствии лечения может привести к смерти через несколько часов. Ежегодно – 1,3-4 млн. случаев, 21-143 тыс.смертей. Инкубационный период – 12 ч-5 дней. Бессимптомное инфицирование приводит к повторному загрязнению среды, воды.

У большинства инфицированных симптомы отсутствуют или легкие, достаточно лечения растворами оральной регидратации. Тяжелые случаи требуют внутривенных вливаний и антибиотикотерапии.

В регионах с высокими рисками заражения необходим контроль качества воды, а вакцинация – только как дополнительная мера профилактики.

Холера может носить как эндемический, так и эпидемический характер.

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло 6 пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Седьмая пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году – на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Есть много серогрупп холерного вибриона (Vibrio cholerae). Но только штаммы O1 и O139 вызывают вспышки. Штамм O139 был обнаружен в Бангладеш в 1992 году. И зарегистрирован только в Азии. Симптомы болезней, вызванных этими штаммами, одинаковы.

Факторы риска – отсутствие надлежащего доступа к чистой воде и санитарные условия. Типичные районы повышенного риска передачи холеры – пригородные трущобы, лагеря для беженцев и другие подобные территории с отсутствующей инфраструктурой и ненадлежащими санитарными условиями, в т.ч. относительно воды.

Профилактика холеры включает лечение болезни, эпидемический надзор, соблюдение санитарных условий и гигиены, улучшение водоснабжения и вакцинацию.

Доступно несколько вакцин – есть и двухдозовые (с интервалом в 2 недели), и однодозовые (с возможностью ревакцинации при необходимости). Вакцины вводятся через рот. Защита – от 65% до 90%. У ВОЗ есть целевой запас вакцин около 2 млн доз, которые при необходимости могут предотвращать эпидемии.

Брюшной тиф

Тифоидная инфекция – это заболевание с фекально-оральным путем передачи, возбудителем которого является бактерия Salmonella enterica (серотипы S. typhi и S. paratyphi). Ежегодно происходит от 16 до 33 млн. случаев брюшного тифа, приводящих к 500000 смертей.

В развитых странах болезнь наблюдается в основном среди путешественников, вернувшихся из эндемических стран. Самая высокая заболеваемость на Индийском полуострове. Факторы риска: посещение Индийского полуострова, Мексики, некачественные санитарные условия, несоблюдение гигиены.

Проявления болезни: высокая температура (иногда с ежедневным нарастанием в течение 5-7 дней), тупая боль в лобной области (80% больных), боль в животе (не является главным симптомом, вопреки общепринятому мнению), потеря аппетита, диарея, возможны и запоры, тошнота, апатичное состояние; реже возможны пневмония, увеличение печени, селезенки.

Подозрение должно вызвать длительное повышение температуры тела без изменений лейкоцитов крови у лиц, вернувшихся из эндемических регионов. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием крови.

Антибиотикопрофилактика возможна с учетом рисков на эндемических территориях.

Заражение происходит через желудочно кишечный тракт. Чтобы вызвать болезнь, нужно 1 млн. бактерий. Пониженная кислотность желудочного сока (из-за болезней или препаратов) способна допустить болезнь из-за попадания уже 1000 бактерий. Вакцинация против брюшного тифа повышает этот порог до 1 млрд. бактерий.

Сегодня существует 3 типа тифоидной вакцины: живая аттенуированная оральная вакцина, конъюгированная капсульная вакцина и вакцина с капсульным Vi-полисахаридом. Мета-анализы не выявили никаких изменений эффективности этих вакцин для путешественников.

Тифоидная вакцина не защищает от паратифа.

Японский энцефалит

Вызывается флавивирусом (группа вирусов желтой лихорадки, лихорадки денге, лихорадки Западного Нила), распространяется комарами Culex. После заражения количество вирусов в крови человека недостаточно для передачи следующим комарам. Поэтому вирус циркулирует среди комаров, свиней, водоплавающих птиц. Заболевание встречается преимущественно в сельской местности рядом с этими домашними животными и птицами.

Первый случай был зарегистрирован в Японии в 1871 году. Японский энцефалит является основной причиной вирусных энцефалитов в Азии, вызывая около 68 тыс. случаев и около 15-20 тыс. смертей ежегодно. Большие вспышки возникают каждые 2-15 лет. В сезон дождей вместе с ростом популяции комаров усиливается и передача вируса японского энцефалита.

Симптомы японского энцефалита проявляются нечасто, бывает легкая форма болезни. Но в 1 из 250 случаев болезнь проходит в тяжелой форме, имеет показатель летальности 30%. Клинически проявляется повышением температуры тела, головной болью, ригидностью мышц затылка, дезориентацией, комой, спазмами, конвульсиями, спастическим параличом и возможным летальным исходом. Среди 20-30% пострадавших остаются когнитивные, поведенческие, неврологические проблемы, например, паралич, периодические судороги, потеря речи.

В 24 странах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихоокеанского региона существует передача японского энцефалита и потенциальная угроза для 3 млрд. человек.

Этиотропного лечения не существует, только симптоматическое.

Против вируса японского энцефалита существует эффективная вакцинация. Эндемическим регионам рекомендуется включать ее в национальные календари прививок.

Ведется эпидемический надзор за сиптомами, возможен лабораторный контроль крови.

Лицам, которые собираются в эндемические по японскому энцефалиту регионы, нужно соблюдать меры ограничения контакта с комарами, рекомендуется вакцинация.

Существует 4 типа вакцин против вируса японского энцефалита: инактивированные вакцины на основе клеток Vero, инактивированные вакцины, выращенные на клетках мозга мышей, живые атенуйованих вакцины, живые рекомбинантные вакцины.

Желтая лихорадка

Вызывается флавивирусом, который передается комарами видов Aedes и Haemogogus. Инкубационный период – 3-6 дней. Течение часто бессимптомное. Возможны симптомы: лихорадка, мышечные боли спины, головная боль, тошнота, рвота. Продолжительность – 3-4 дней. В некоторых случаях в течение 24 ч после исчезновения первых симптомов возникает вторая фаза: поражение печени и почек – желтуха, потемнение мочи, боль в животе, рвота, а также кровотечения из носа, рта, желудка. Половина пациентов со второй фазой болезни умирает через 7-10 дней.

Эндемические регионы: 34 страны Африки, 13 стран Южной Америки. Желтая лихорадка может попадать в другие страны. В XVII-XIX вв. зафиксированы случаи завоза желтой лихорадки в Европу и Северную Америку с подрывом экономик и многочисленными жертвами вспышек.

Три типа желтой лихорадки:

• лесная – среди обезьян, комары заражают людей в лесах;
• промежуточная – циркуляция через комаров среди обезьян и людей, распространены вспышки в Африке;
• городская – перенос инфекции комарами между невакцинированными густонаселенными человеческими популяциями.

Этиотропного лечения не существует, только симптоматическое.

Вакцинация – 1 доза на всю жизнь, 0,5 мл подкожно, доступна с 9 мес. возраста (6-9 мес. при высоких рисках заражения). Неблагоприятные события после иммунизации возможны с частотой 0,4-0,8 на 100 тыс. вакцинированных. Группы риска (не прививаются): дети до 9 (6) мес., беременные (прививаются только при вспышках), тяжелые иммунодефициты.

В эндемических районах: при вспышках необходима иммунизация как минимум 80% населения региона; плановая иммунизация детей с грудного возраста; иммунизация путешественников.

Согласно Международным медико-санитарным правилам (ММСП) страны имеют право требовать свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки у лиц, посещающих эндемические территории.

Дополнительная профилактика – борьба с комарами (обработка ларвицидами водоемов эндемических территорий и в городах при вспышках желтой лихорадки). Ранее комары Aedes aegypti были успешно ликвидированы в Южной и Центральной Америке, но сейчас снова заселили эти регионы.

ВОЗ рекомендует каждой стране с риском эпидемии иметь хотя бы одну национальную лабораторию с возможностью выявления желтой лихорадки. Один лабораторный случай желтой лихорадки у невакцинированных популяции уже рассчитывается как вспышка.

Реальная заболеваемость по разным оценкам превышает статистику в 10-250 раз. Желтую лихорадку нередко путают с малярией, лептоспирозом, вирусными гепатитами, другими геморрагическими лихорадками.

---

1. В клиническом исследовании по профилактике тяжелой диареи после инфицирования холерой эффективность вакцины составила 90% через 10 дней после вакцинации и снижалась до 80% через 3 месяца после вакцинации. Долгосрочная иммуногенность неизвестна. Врачи, которые консультируют путешественников c длительным или постоянным риском заражения в течение длительного периода времени, могут рекомендовать ревакцинацию, хотя соответствующий интервал и точная эффективность неизвестны.
2. На счет информации о разнице в дозировке для пациентов, проходящих гемодиализ и пациентов с иммунодефицитом, обратитесь к врачу-специалисту.
3. Если есть потенциальные длительные риски инфицирования японским энцефалитом. Точные данные об иммунном ответе на бустерную дозу, введенной через 2 года или позже после первичной серии, отсутствуют.
4. Если младенец получает вакцину перед поездкой, то вторая доза может вводиться уже через 8 недель после первой.
5. Ревакцинация менингококковой конъюгированной вакциной (MenACWY-D или MenACWY-CRM) рекомендуется через 3 года для детей, которые ранее были вакцинированы в возрасте от 2 месяцев до 6 лет. Ревакцинация менингококковой конъюгированной вакциной рекомендуется через 5 лет для лиц, которые ранее были вакцинированы в возрасте 7-55 лет, и повторно каждые 5 лет для тех, кто находится под постоянным риском.
6. Ревакцинация менингококковой полисахаридной вакциной рекомендуется для взрослых старше 55 лет, находящихся под повышенным риском, через 5 лет после последней дозы. Для взрослых старше 55 лет, ранее получавших менингококковую конъюгированную вакцину, или для которых предполагается прививание несколькими дозами (люди с определенными состояниями, например, с аспленией, и определенными болезнями), менингококковая конъюгированная вакцина является лучшей для выбора.
7. Необходимо хранить в холодильнике при температуре 2-8 °C; растворяется в прохладном растворе, температура которого не превышает 37 °C.
8. Для детей младше 6 месяцев вакцина против желтой лихорадки противопоказана по поводу возможной опасности. Необходимо особое внимание при решении вопроса о введении вакцины против желтой лихорадки людям в возрасте до 9 месяцев или после 60 лет. Рекомендуется по возможности отложить поездки для детей в возрасте от 6 до 9 месяцев в страны, опасные по желтой лихорадки; если путешествие неизбежно, решение о вакцинации этих младенцев 6-9 месяцев принимается врачом с учетом баланса рисков заражения вирусом желтой лихорадки и рисков побочных явлений после вакцинации. Возраст 60 лет и более надлежит дополнительному вниманию при вакцинации против желтой лихорадки, особенно если это первая доза вакцины. Частота случаев осложнений (система пассивных сообщений) после вакцинации против желтой лихорадки, составляет 7,7 случаев на 100000 для возраста 60 лет и старше против 3,8 на 100000 для всех провакцинированных.
9. В 2014 году Всемирная ассамблея здравоохранения (Всемирной организации здравоохранения) приняла рекомендацию об отмене требования о бустерной дозе (ревакцинации) через 10 лет в соответствии с Международными медико-санитарными правилами по состоянию на июль 2016 года. С тех пор международный сертификат о завершенной вакцинации считается действительным в течение всей жизни. Однако неясно, когда именно все страны, которые имеют требования к вакцинации против желтой лихорадки, примут это изменение. В феврале 2015 Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) одобрил новую рекомендацию о том, что одна первичная доза вакцины от желтой лихорадки обеспечивает длительную защиту и является достаточной для большинства путешественников. ACIP также определила конкретные группы путешественников, которые должны получать дополнительные дозы и других лиц, для которых возможно введение дополнительных доз.