Кишкова інфекція у дитини – вичерпна інформація про симптоми, лікування

Гостра кишкова інфекція у дитини – захворювання, спричинене інфекційним збудником з запаленням шлунково-кишкового тракту. По частоті у дітей гості кишкові інфекції поступаються лише гострим респіраторним вірусним інфекціям.

Про що йде мова? Лікарями цілком справедливо виставляються такі діагнози:

• Гостра кишкова інфекція – об’ємне поняття.
• Гострий гастрит – запалення шлунку.
• Гострий гастроентерит – запалення шлунку і тонкої кишки.
• Гострий гастроентероколіт – шлунок, тонка та товста кишка.
• ГРВІ, інтестинальний синдром – нежить разом з блюванням/проносом.
• Харчова токсикоінфекція – харчове отруєння.
• Гемоколіт – при виявленні прожилок крові у стулі.

Часті питання

Чи має суттєве значення встановлений діагноз?

Ні. Всі ці діагнози мають за основу інфекційне запалення шлунково-кишкового тракту.

Наприклад, якщо відомо, що було отруєння чимось незвичним, тоді це харчова токсикоінфекція (ХТІ). Якщо є кров у стулі – це гемоколіт. Якщо є тільки блювання з високою температурою – це гострий гастрит.

Гастроентерит взагалі є найчастішим станом з наведених. Тому буду інколи використовувати його як синонім гострої кишкової інфекції (ГКІ).

Чому на випорожнення іноді кажуть “стул”, “стілець”?

“Розрідження стільця” є помилкою. Правильно – “розрідження стулу”.

“Стул” українською – це не калька з російської мови. Немає ніяких паралелей із “в Україні” та “на Україні”. Медична термінологія часто передбачає запозичення з латинської, грецької, англійської, німецької та інших мов наукового співтовариства.

Все просто. Слово “стул” запозичено з англійського “stool”, що буквально значить “випорожнення”.

Не знали? Нічого, буває. Ну а стілець – це меблі для сидіння.

Наскільки небезпечна кишкова інфекція?

При належному лікуванні кишкова інфекція минає спокійно і без ускладнень. Хоча й неприємна для дитини та дорослих.

Проте внаслідок втрати рідини організмом можлива смерть. Щороку в світі реєструється 3-5 мільярдів! випадків гострих гастроентеритів у дітей до 5-річного віку. 1,5-2,5 мільйони з цих дітей помирає.

Вірус чи бактерія?

Немає значення, який саме збудник викликав кишкову інфекцію. Все одно лікування однакове. Одне лише питання – це бактерія чи вірус. Якщо це бактерія, додатково потрібен антибіотик. Якщо це вірус – препарата проти нього не існує, але імунна система вб’є вірус приблизно через тиждень.

Як розрізнити:

• вірус: випорожнення без домішок, просто рідкі жовто-коричневі;
• бактерія: у випорожненнях є домішки – прожилки крові, зелений або чорний слиз, гній
• загальний аналіз крові (лейкоцитарна формула), але не завжди
• посів мазка – культура бактерії росте в лабораторії 5 днів, але це довго і часто вже неважливо
• ПЛР (аналіз ДНК, РНК вірусів та бактерій) – швидко, у приватних лабораторіях

Дитина захворіла. З чого розпочати?

Основні симптоми:

• Блювання? (може не бути)
• Розрідження випорожнень кілька разів за короткий проміжок часу?
• Підвищення температури тіла? (може не бути)
• Зверніться до лікаря! Зателефонуйте. Їдьте в лікарню самі. Викликайте швидку допомогу.

Пити багато рідини маленькими ковтками кожні кілька хвилин. Вдома, в дорозі до лікарні – пити! Чим більше – тим краще. Що пити: регідрон та/або інші розчини для оральної регідратації (ORS). Не встигли в аптеку – поки можна воду, підсолену воду, підсолоджений чай, узвар, кока-колу/пепсі (тільки це, фанта і соки не підходять).

Потрібно компенсувати втрати 1) води, 2) солей, 3) глюкози. При зниженні глюкози в крові вже через кілька годин в організмі наросте утворення ацетону. А це дасть ще більше блювання. Солодкий чай та кока-кола врятують ситуацію, а остання часто зменшує нудоту.

Якщо хтось (навіть лікар) радить пити тільки солоне, а солодке забороняє – посилайтеся на медичну науку, дайте посилання на цей сайт, а такого “радника” посилайте подалі від вашої дитини.

Ви лікуєтеся. Чого боятися, а чого ні?

Захворіли, звернулися до лікаря. А зараз виконуєте всі рекомендації лікаря та слідкуєте за станом дитини.

Боятися (і вже-вже кликати лікаря на допомогу), якщо є будь-який пункт:

• у вас не виходить робити свою частину роботи – дитина не п’є або п’є мало
• перестала пісяти або пісяє мало (це такий контроль пиття: коли організм добре компенсує рідину, нирки теж працюють);
• не проходить блювання;
• не збивається температура тіла;
• в стулі з’явилися нехороші домішки (кров, багато слизу), про які лікар раніше не знав;

Не боятися (небезпеки немає), якщо:

• температура росте (навіть до 40 °C), але збивається за 30-60 хв парацетамолом або ібупрофеном до чисел нижче 38,5 °C;
• інколи трохи болить живіт, нудить;
• пронос багато разів (навіть 15 раз за добу), але без домішок, просто жовто-коричневий рідкий, а дитина достатньо п’є і пісяє.

Коли нарешті це мине?

Рідко, але буває, що всі 7-10 днів хвороби наявні усі симптоми. А зазвичай вірусний гастроентерит проявляє свої симптоми перші 3-4 дні, а далі дитині стає все краще.

Бактеріальна інфекція передбачає призначення антибіотика, який почне проявляти ефект вже за день-два.

Приблизно через тиждень після початку хвороби все налагоджується, і дитина з радістю повертається до школи чи садочка.

Прояви

• Блювання – часто. У дітей з ротавірусною інфекцією блювання буває у 4 рази частіше та триває довше ¹
• Діарея – часто. Вірусна кишкова інфекція дуже рідко супроводжується наявністю домішок крові чи слизу в стулі. Прожилки крові в стулі, незвичний слиз дають привід думати про бактеріальну інфекцію.
• Підвищення температури тіла – часто
• Надмірне бурчання кишечника, здуття, болючість в області живота – часто
• Втрата маси тіла внаслідок дегідратації – часто
• Шкірна висипка – рідко

Причини

• віруси
  • ротавірус – 30-72% всіх дитячих діарей у світі ²
  • каліцівіруси (норовірус, саповірус, везівірус, лаґовірус)
  • астровіруси
  • аденовіруси
• бактерії
  • Bacillus: B anthracis; B cereus; B abortus; B melitensis; B suis
  • Campylobacter jejuni
  • клостридії: C botulinum, C perfringens
  • кишкова паличка (Escherichia coli): ентерогеморагычна (EHEC), ентероынвазивна (EIEC), антероагрегативна (EAEC), ентеротоксична (ETEC), ентеропатогенна (EPEC)
  • лістерія
  • сальмонела
  • шигела (шигельоз і дизентерія – те саме)
  • золотистий стафілокок
  • холера: V cholerae, V parahaemolyticus; V vulnificus
  • єрсинії: Y enterocolitica, Y pseudotuberculosis.
• паразити
• отруєння металами або іншими токсинами

Фактори ризику вірусних кишкових інфекцій

• вік до 5 років ^3 4 5
• низький ступінь особистої гігієни
• контакт з хворими на гастроентерит
• зимовий період
• бідність
• відсутність вакцинації проти ротавірусу
• відсутність грудного вигодовування
• імунодефіцитний стан

Фактори ризику бактеріальних кишкових інфекцій

• літні люди, діти та вагітні ^6 7 8
• імуноскомпрометований стан, в т.ч. медикаментозно при хронічних хворобах
• поїздки в інші країни
• контакт з особами, у яких виявлено харчове отруєння
• вживання м’яса без належної термообробки, сирих морепродуктів, продуктів домашнього консервування, непастеризованих м’яких сирів, сирих яєць, продуктів, що неправильно зберігалися
• вживання антацидних препаратів

Лікування

Оцінюємо ступінь дегідратації (втрати рідини) у дитини:

• Дефіцит рідини < 5% маси
• Почувається добре, активний
• Очі нормальні
• П’є нормально, без спраги
• Щипок – шкірна складка розправляється швидко
• Дефіцит рідини < 50 мл/кг маси тіла

Ознак дегідратації НЕМАЄ – план лікування A

• Дефіцит рідини 5-10% маси
• Неспокій, збудливий
• Очі запалі
• Спрага, п’є жадібно
• Щипок – шкірна складка розправляється повільно
• Дефіцит рідини 50-100 мл/кг маси тіла

НЕЗНАЧНА дегідратація – план лікування B

• Дефіцит рідини > 10% маси
• Летаргічний або непритомний
• Очі запалі
• П’є в’яло, не в змозі пити
• Щипок – шкірна складка розправляється дуже повільно
• Дефіцит рідини > 100 мл/кг маси тіла

ВАЖКА дегідратація – план лікування C

Схема регідратації A

• Лікування проводиться батьками дитини.
• Після кожного рідкого випорожнення необхідно випоїти:
  • дітям до 2 років – 50-100 мл рідини;
  • дітям від 2 до 10 років – 100-200 мл рідини.
• Продовжувати вигодовування дитини.

Схема регідратації B

Протягом перших 4-х годин лікування пацієнту необхідно випоїти наступний об’єм рідини:

• Вік* ~ Маса: Об’єм рідини
  • менше 4 міс. ~ до 5 кг: 200-400 мл
  • 4-11 міс. ~ 5-7,9 кг: 400-600 мл
  • 12-23 міс. ~ 8-10,9 кг: 600-800 мл
  • 2-4 роки ~ 11-15,9 кг: 800-1200 мл
  • 5-14 років ~ 16-29,9 кг: 1200-2200 мл
  • від 15 років ~ від 30 кг: 2200-4000 мл
  • *Розрахунок за віком виключно у випадках, коли невідома маса тіла.
• Через 4 години оральної регідратації – знову оцінити стан дитини:
  • якщо має місце прогресування зневоднення – перейти до схеми C;
  • якщо стан дитини залишається стабільним без погіршення, але й без суттєвого покращення – продовжувати лікування за схемою B;
  • у випадку, коли стан дитини нормалізувався, немає ознак зневоднення, вважається, що дитина регідратована; при збереженні проявів гострої кишкової інфекції – проведення регідратації за схемою A.

Схема регідратації C

• Лікування слід розпочинати із забезпечення венозного доступу і негайного внутрішньовенного введення рідини. Необхідно ввести 100 мл/кг розчину Рінгера-лактат, при його відсутності використовується 0,9% розчин натрій хлориду:
  • вік до 12 місяців:
  • спочатку 30 мл/кг протягом 1 год*,
  • потім 70 мл/кг протягом 5 год;
  • вік старше 12 місяців:
  • спочатку 30 мл/кг протягом 30 хв*,
  • потім 70 мл/кг протягом 2,5 год.
  • *повторити, якщо пульс на променевій артерії не з’явився
• Після забезпечення венозного доступу й початку інфузійної терапії пацієнту слід розпочинати оральну регідратацію відповідним розчином з розрахунку 5 мл/кг на годину.
• Через 6 годин (діти віком до 12 місяців) або 3 години (діти старше 12 місяців) необхідно повторно оцінити стан дитини для визначення схеми подальшої регідратації (A, B або C).
• У випадках, коли інфузійну терапію неможливо розпочати, якщо дитина п’є або можлива постановка назогастрального зонду, необхідно проводити оральну регідратацію з розрахунку 20 мл/кг на годину протягом перших 6 годин (загальний об’єм рідини протягом 6 годин – 120 мл/кг).

Розчини для оральної регідратації (РОР, ORS):

• розчин ВООЗ з низькою осмолярністю,
• Хумана-електроліт,
• Hipp ORS-200,
• Біо-гая ORS та інші;
• при їх відсутності – регідрон.

В домашній аптечці має бути порошок для приготування РОР.

Дієта

Другим важливим пунктом лікування гострої кишкової інфекції є дієта.

Виключити з раціону:

• молоко, молочні продукти
• гостре, жирне
• ковбасні вироби
• фрукти
• соки

Можна вживати:

• негазована вода, підсолоджений чай, узвар
• каші та пюре, зварені на воді
• галетне печиво, сухарі з хліба, бублики
• банани, запечені яблука
• відварне нежирне м’ясо, риба

Тобто обмежується якість їжі. А кількість їжі не обмежується. За один прийом їсти небагато, але можна їсти часто, скільки дитина схоче.

Що робити з блюванням

ондансетрон

• діти 8-15 кг: 2 мг орально однократно
• діти 16-30 кг: 4 мг орально однократно
• діти від 30 кг: 8 мг орально однократно
• діти: 0,1-0,15 мг/кг внутрішньовенно однократно, максимально 4 мг

або

церукал

• в/в однократно – при відсутності ондансетрона

надалі при збереженні нудоти:

домперидон

• маса тіла до 35 кг: по 0,25 мг/кг (суспензія по 0,25 мл/кг) 3 рази/день
• маса тіла від 35 кг: таблетки по 10 мг 3 рази на день

Що робити з діареєю

Якщо дитина п’є достатньо рідини, діарею можна не чіпати. Протягом кількох днів вона поступово минає.

Зменшити частоту діареї можна за допомогою препарату рацекадотрил (гідрасек), при поєднанні з розчинами для оральної регідратації.⁶

Антибіотикотерапія

Тільки при наявності ознак бактеріальної інфекції, що визначається лікарем.

Первинно:

ципрофлоксацин

або

еритроміцин

або

метронідазол

або

амоксицилін-клавуланат

Вторинно:

кларитроміцин

або

азитроміцин

При лихоманці

Приймати жарознижувальні препарати у вигляді сиропів, таблеток, але не свічок.

Температура тіла 38,4 °C і нижче – чекаємо. Температура 38,5 °C або вище – збиваємо.

парацетамол

• діти: 10-15 мг/кг через рот кожні 4-6 год при потребі, максимально 75 мг/кг/добу
• дорослі: 0,5-1,0 г через рот кожні 4-6 год при потребі, максимально 4 г/добу

або

ібупрофен

• діти >6 міс: 10 мг/кг через рот кожні 6-8 год при потребі, максимально 30 мг/кг/добу
• дорослі: 0,2-0,4 г через рот кожні 4-6 год при потребі, максимально 2,4 г/добу

При ацетонемії

Нічого додатково робити не потрібно. При нормалізації глюкози крові ацетонемія пройде самостійно.

Чому так? Відповідь у статті: Ацетон у дітей

Покази до госпіталізації

Абсолютні покази:

• Важка дегідратація (ексикоз III ст., втрата > 10% маси тіла)
• Незначна дегідратація (ексикоз II ст., втрата 5-10% маси тіла) у дитини раннього віку
• Висока гарячка у дитини раннього віку
• Гемоколіт у дитини раннього віку
• Наявність у дитини хронічних захворювань внутрішніх органів у стадії субкомпенсації (хронічна ниркова недостатність, цукровий діабет тощо)
• Імунодефіцит (первинний / вторинний)
• Наявність у сім’ї декількох дітей (неможливо ізолювати дитину); перебування дитини в організованому дитячому колективі (дитячому будинку, літньому таборі тощо)
• Нездатність осіб, які доглядають за дитиною, виконувати призначення лікаря

Відносні покази:

• Ексикоз I ст., ексикоз II ст. у дитини старше 3 років
• Наявність у дитини хронічних захворювань внутрішніх органів у стадії компенсації

При відносних показах через 4 години повинен проводитися повторний огляд дитини. В подальшому кратність оглядів визначається індивідуально відповідно до важкості стану дитини. При погіршенні стану дитину потрібно госпіталізувати.

Пробіотики

Пробіотики (лактобактерії, Bifidobacterium bifidum, Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardi) незначно пришвидшують зникнення симптомів діареї.^{7 8 9 10 11 12 13 14} Механізм дії повністю не вивчений.¹⁵ Можливо, ці бактерії блокують рецептори слизової оболонки кишківника.¹⁶

Значного впливу на лікування гастроентериту пробіотики не мають. Їх призначення імуноскомпрометованим пацієнтам небезпечне, оскільки може привести до ускладнень, навіть сепсису.

Противірусні, імуномодулятори, гомеопатія

Ні. Фуфломіцини.

Профілактика

По можливості усунути фактори ризику, які наведені вище.

Проти ротавірусної інфекції існує вакцинація. Особливістю вакцин проти ротавіруса є те, що їх можна вводити лише до піврічного віку.

Постскриптум

Давайте проведемо уявні паралелі проноса та нежитю:

• і там, і там “протікає” слизова оболонка;
• при вірусній інфекції тече багато напівпрозорої рідини без домішок;
• при бактеріальній інфекції тече менше рідини, вона непрозора, густіша, має домішки зеленуватого
• слизу, прожилки крові, іноді ненормальний запах;
• лікуємо симптоми, бактерію вбиваємо антибіотиком, вірус проходить самостійно.

---

1. Leung AK, Kellner JD, Davies HD. Rotavirus gastroenteritis. Adv Ther. 2005;22:476-487.
2. Rivest P, Proulx M, Lonergan G, et al. Hospitalisations for gastroenteritis: the role of rotavirus. Vaccine. 2004;22:2013-2017.
3. World Health Organization. Children’s environmental health.
4. Leung AK. Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. In: Carter LV, ed. Child nutrition research advances. New York, NY: Nova Science Publishers, Inc; 2007.
5. Zheng BJ, Lo SK, Tam JS, et al. Prospective study of community-acquired rotavirus infection. J Clin Microbiol. 1989;27:2083-2090.
6. Lehert P, Chéron G, Calatayud GA, et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis. Dig Liver Dis. 2011;43:707-713.
7. Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo Pariasca NY, et al. Probiotics for treating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 (8):CD007401.
8. Floch MH, Walker WA, Madsen K, et al. Recommendations for probiotic use – 2011 update. J Clin Gastroenterol. 2011;45(suppl):168-171.
9. Saavedra JM, Bauman NA, Oung I, et al. Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhoea and shedding of rotavirus. Lancet. 1994;344:1046-1049.
10. SzajewskaH, Skorka A, Ruszczynski M, et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG fortreating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:871-881.
11. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048.
12. Riaz M, Alam S, Malik A, et al. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii in acute childhood diarrhea: a double blind randomised controlled trial. Indian J Pediatr. 2012;79:478-482.
13. Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and systematic review on the effect of probiotics in acute diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets. 2012;11:3-14.
14. Feizizadeh S, Salehi-Abargouei A, Akbari V. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii for acute diarrhea. Pediatrics. 2014;134:e176-e191.
15. Salvatore S, Hauser B, Devreker T, et al. Probiotics and zinc in acute infectious gastroenteritis in children: are they effective? Nutrition. 2007;23:498-506.
16. Freedman SB.Acute infectious pediatric gastroenteritis: beyond oralrehydration therapy. ExpertOpinPharmacother. 2007;8:1651-1665.